* Tipo de Documento C.C C.E

* Primer Nombre

Segundo Nombre

* Correo Electrónico

* Teléfono

* Identificación

* Primer Apellido

Segundo Apellido

* Dirección

* Tipo del producto

* Costo del producto

* Denuncia

* Cantidad del Producto

* Dirección del Establecimiento donde compro los insumos

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